Odma opłucnowa

Czym jest odma opłucnowa? Jak ją rozpoznać i jakie badania wykonać w celu jej diagnostyki?
Podstawowe podziały odmy opłucnej oraz wskazania do drenażu.

Odma opłucnowa (in. odma opłucnej; łac. pneumothorax) jest stanem nagłym i powstaje w wyniku przedostania się powietrza do przestrzeni opłucnej.
Odma opłucna powoduje oddalenie się od siebie opłucnej ściennej i trzewnej, opłucna ścienna nadal przylega do ściany klatki piersiowej a opłucna trzewna przesuwa się ku zapadniętemu płucu.

Opłucna trzewna uwidacznia się na obrazie RTG jako biała linia opłucnej trzewnej – dzięki temu jesteśmy w stanie jednoznacznie rozpoznać odmę opłucnową (linia opłucnej trzewnej) przebiega równolegle do krzywizny ściany klatki piersiowej.

Przyczyny powstawania odmy opłucnowej:

  • samoistne – występują stosunkowo często, ich przyczyną z reguły jest pęknięcie podopłucnowego pęcherza rozedmowego w szczytowej części płuca,
      • może wystąpić bez urazu,
      • typowa u mężczyzn szczupłych i wysokich w wieku pomiędzy 20 a 40 rokiem życia;
  • urazowe – najczęstsza przyczyna odmy, powstaje na ogół w wyniku:
      • urazów ściany klatki piersiowej (np. rana kłuta),
      • urazów wewnętrznych (np. pęknięcie oskrzela na skutek wypadku),
      • przyczyn jatrogennych;

  • przewlekłe włóknienie – np. w wyniku ziarniniaka kwasochłonnego lub zespołu błon szklistych u niemowląt;

  • pęknięcie pęcherzyka płucnego lub oskrzelika w wyniku choroby (np. astma);

 

Odma opłucnej często widoczna jest jedynie w okolicy szczytu płuca, dlatego okolicę tą zawsze należy dokładnie przeanalizować.

Jeżeli w części szczytowej płuca między ścianą klatki piersiowej a granicą płuca jest więcej niż 2cm należy wykonać drenaż opłucnej.

  • Typy odmy:
  • pierwotna – występuje w płucu, które wygląda na zdrowe (np. odma samoistna),
  • wtórna – występuje w płucu objętym stanem chorobowym (np. w przypadku rozedmy),

Inna charakterystyka odmy odnosi się do położenia struktur śródpiersia a mianowicie, czy występuje ich przemieszczenie, czy też nie.

  • odma prosta – brak przemieszczenia struktur śródpiersia,
  • odma prężna (wentylowa) – struktury śródpiersia są przemieszczone w kierunku przeciwnym do strony zajętej przez odmę;
    rosnące ciśnienie w klatce piersiowej może prowadzić do niewydolności sercowo-płucnej.

Obrazowanie w przypadku podejrzenia odmy opłucnowej.

Z reguły badaniem pierwszego rzutu jest zdjęcie RTG klatki piersiowej na wydechu.
W celu precyzyjniejszego badania, należy wykonać TK klatki piersiowej, ponieważ badanie to pozwala na wykrycie najmniejszych ilości powietrza w opłucnej.

RTG klatki piersiowej na wydechu

Zdjęcie klatki piersiowej w na wydechu można wykonać w projekcji AP lub PA, jak i również można je wykonać aparatem przyłóżkowym na leżąco.
 
Zdjęcie to jest pomocne w wykrywaniu małych ognisk odmy opłucnowej, ciał obcych w oskrzelach oraz uwięzionego powietrza w przebiegu POChP.

PROJEKCJA PA

  • Pacjent stoi wyprostowany, przodem do statywu, broda uniesiona w celu wyrzutowania jej z obrazu płuc, ręce na biodrach, barki wysunięte do przodu aby łopatki znalazły się poza obrazem płuc.
  • Promień centralny jest prostopadły, należy go wypośrodkować na okolicę kręgu Th7, czyli na wysokości linii łączącej kąty dolne łopatek.
    Górna krawędź ok. 5cm powyżej barków.
  • Płuca muszą znajdować się na środku detektora, po bokach należy obustronnie zachować marginesy.
PROJEKCJA AP
  • Pacjent stoi wyprostowany, plecami opiera się o statyw, broda uniesiona w celu wyrzutowania jej z obrazu płuc, ręce na biodrach, barki wysunięte do przodu aby łopatki znalazły się poza obrazem płuc.
  • Promień centralny jest prostopadły, należy go wypośrodkować na okolicę kręgu Th7, czyli na wysokości linii łączącej kąty dolne łopatek.
    Górna krawędź ok. 5cm powyżej barków.
  • Płuca muszą znajdować się na środku detektora, po bokach należy obustronnie zachować marginesy.
 
  • Odległość SID = 150/180cm
  • kV = 100-110
  • mAs = 4-8

Na pełnym wydechu.

Całe pola płucne muszą być widoczne od szczytów płuc, aż po kąty przeponowo-żebrowe.

  • broda nie powinna rzutować się na żadne struktury klatki piersiowej
  • ramiona nie mogą nakładać się na boczne części ściany klatki piersiowej 
  • łopatki są wyrzutowane poza obraz płuc
  • końce mostkowe obojczyka są w równej odległości od wyrostka kolczystego
  • żebra oraz kręgosłup powinny być jedynie delikatnie widoczne przez cień sylwetki serca
  • czysty obraz naczyniowy płuc

    Rotacja wpływa znacząco na proces diagnostyczny, ponieważ może sugerować różne procesy patologiczne, przez co ciężko postawić właściwą diagnozę.

    Stawy mostkowo-obojczykowe są świetnym wskaźnikiem rotacji pacjenta podczas pozycjonowania. Jeżeli jeden staw jest szerszy od drugiego, oznacza to, że strona ta jest odsunięta od detektora.

    Pacjenci z przewlekłą rozedmą oraz POChP mają z reguły dużo dłuższe płuca niż u reszty populacji, pamiętaj o tym podczas kolimacji.

    Pamiętaj o poprawnym oznaczeniu strony, bywa że u pacjenta istnieje dekstrokardia czy odwrócenie trzewi, gdzie szczególnie istotne jest dobre oznakowanie zdjęcia.

    Pamiętaj aby wytłumaczyć pacjentowi jak będzie wyglądało badanie. Czasem warto poprosić pacjenta o nabranie powietrza kilkukrotnie przed wykonaniem badania, aby dobrze się przygotował.

    Zawsze pamiętaj o tym, aby po zdjęciu powiedzieć pacjentowi, że może już oddychać!

      Bibliografia:

      • Herring W., Learning Radiology, Fourth edition, 2020
      • www.radiopaedia.org